精神疾病診斷和統計手冊(DSM-5)

        「美國精神醫學會」（APA）出版之「精神疾病診斷和統計手冊」（DSM）診斷系統是目前最常被引用的診斷標準。從西元1952年起，APA就陸續發表過數種不同的DSM版本，注意力缺陷過動症（ADHD）的定義與鑑定標準會隨著這些版本的更新而出現不同程度之調整（請參照表N）。美國小兒科學會（American Academy of Pediatrics）就建議以DSM系統為主，並配合臨床實務來協助評估及診斷學齡期ADHD兒童；主張完整的診斷應包括：（1）6~12歲出現注意力不足、過動、衝動、學業成績低落或行為問題；（2）符合DSM的準則；（3）檢視父母或照顧者提出的行為徵狀證據（應發生於兩種或兩種以上情境）、症狀出現年齡、症狀持續時間與功能損傷程度；（4）檢視老師或其他學校人員提出的行為徵狀證據（應發生於兩種或兩種以上情境）、症狀出現年齡、症狀持續時間與功能損傷程度；（5）要考量相關（同時存在）情境的評估結果；（6）參考其它相關測驗結果等（American Academy of Pediatrics, 2000）。依據「美國精神醫學會」（APA）於2013年發行的第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-V/5th ed，以下簡稱DSM-5）之診斷標準，注意力缺陷過動症（Attention-deficit/Hyperactivity disorder）的名稱沒有更動，同樣沿用自第三版之修訂版（DSM-III-R）就採用的ADHD為其縮寫。分類方式則是採用「向度要素」（dimensional component）將同類型的診斷歸類在一起；ADHD被歸類至第一部份的「神經發展性疾患」（Neurodevelopmental Disorders）類別，取代原本在第四版修訂版（DSM-IV-TR）依軸向分類將ADHD歸類至「通常於嬰兒期、兒童期或青春期初診之異常」，這反映了沒有任何心理異常只專屬於兒童或青少年的觀點。此外，DSM-5將ADHD歸類在「神經發展性疾患」類別也等同DSM診斷標準承認此疾病與大腦發展有關聯。

　　DSM-5除了取消舊版的「多軸診斷」（multiaxial diagnosis）分類方式外，也修正舊版將ADHD徵狀區分成過動六項與易衝動三項的分別描述方式，將過動與衝動之徵狀診斷標準整合成九項，讓異常徵狀的行為列舉可以更具彈性與明確（參考表N）。DSM-5同時依據個案伴隨的疾病徵狀數目及嚴重程度，將ADHD區分成輕度、中度與重度三級；這三種不同等級的障礙區分標準如下：（1）輕度障礙代表伴隨的徵狀較少，且這些徵狀只輕微造成社會或職業功能的損傷、（2）中度障礙代表徵狀或功能損傷介於輕度障礙與重度障礙之間、（3）重度障礙代表伴隨的徵狀數目超過診斷標準許多，或是徵狀造成顯著的社會或職業功能損傷。此外，病徵出現的年齡也在DSM-5作出重大修正，將自第三版（DSM-III）就強調的7歲前出現徵狀，大幅修正往後調整至12歲前。調整的原因乃制訂DSM-5學者認知到部分ADHD患者（尤其是不專注徵狀多且過動／衝動徵狀少的個案，多為「注意力不足表現型」ADHD）的注意力不足徵狀會比較晚才顯現或被察覺；此現象亦已透過實證研究獲得印證，研究顯示被診斷為「混合型」（ADHD-C）的ADHD，他們的平均的確診年齡是8.53歲，但「注意力不足型」（ADHD-IA）ADHD的平均確診年齡則是9.8歲（Carlson et al., 1999）。因此DSM-5制訂會議決定將病徵出現年齡往後調整，診斷時才不至於將這群主要遭受注意力問題所苦的ADHD排除在外。

　　在ADHD共病問題方面，DSM-5也作出重大改變。在DSM-5中，以「自閉症類疾患」（autism spectrum disorder，簡稱ASD）取代「廣泛性發展障礙症」（pervasive developmental disorders，簡稱PDD）一詞［註：依據DSM-IV-TR的內容，「廣泛性發展障礙症」（PDD）涵蓋自閉症（autistic disorder）、亞斯伯格症（Asperger disorder）、雷特氏症（Rett’s disorder）、兒童期崩解症（childhood disintegrative disorder）及未註明的廣泛性發展障礙（PDD, NOS）等五種亞型］，且基於DSM-5不再使用亞型（subtype）的概念定義疾病，因此一併刪除原PDD所有亞型名稱與定義。換句話說，以往被診斷為自閉症、亞斯伯格症、兒童期崩解症或未註明的廣泛性發展障礙等四類病患一律以「自閉症類疾患」（ASD）稱之［註：雷特氏症（Rett’s disorder）因以確認為一種退化性罕見疾病，所以不再被歸類於DSM-5中，而被視為其他的醫學疾病］。這與ADHD的共病現象有甚麼關係呢？即使自閉症類疾患（ASD）和ADHD都是常見於好發兒童期早期的兩種精神疾患，且擁有相似的特徵（包括特殊的行為模式、神經認知及社交能力障礙、與高遺傳性等），但過去此兩種診斷在DSM診斷系統中被視為是兩種互不相交疊的診斷，因此造成臨床醫療工作者在診斷時的極大困擾。而DSM-5已認知到此普遍存在的爭議，除將ADHD與ASD都歸類在第一部份的「神經發展性疾患」，並允許ADHD與ASD彼此可為共病診斷；換句話說，被診斷為ADHD的患者，也可以被同時診斷為ASD，反之亦然。此重大改變的確解決醫學診斷上長久面對的困擾。其它的修正還包括累積更多研究後更精確的推估疾病盛行率與性別比率，同時對成人的診斷也有更多且明確的描述