認知行為治療(CBT)
認知行為治療 (CBT),試圖去修正或改變與ADHD 兒童相關的特定認知因素,這些因素一般著重在教導ADHD 兒童問題解決、自我引導、生氣管理、觀點取替及自我監控的技巧,有時過程中會配合運用行為學派行為改變技術之原理,以改善個案的認知與行為方面的問題 (Bloomquist & Braswell, 1990; 莊慧美,民92)。認知行為治療是一種治療取向,同時結合了認知與行為的要素,並且建基於理論與詳細的實徵性信度。認知行為治療技巧自1970年中後期在心理學界被提出後,即引起學者的重視,並熱烈積極的針對治療技巧進行討論。一般而言,認知行為取向強調認知事件中、過程、結果、結構、情緒、行為及環境內容、個人經驗等複雜的交互作用,並建構出功能不良行為的不同面向(Braswell & Kendall, 1988)。認知行為治療的許多技巧與策略是以學習理論為主軸,並認為學習不單只是僅止於行為的環境結果,更應該包括了個體認知性的訊息處理。(Foster, Kendall & Geuvermont in press)。因此在認知行為治療取向的概念下,「認知」與「行為」並非二分的。
依據 CBT的觀點,行為問題兒童往往受苦於缺乏特定訊息處理歷程,或無能力使用與運用認知行為技巧(Kendall & Braswell, 1985)。因此CBT的主要目標在於幫助兒童選擇合宜的行為,以因應於日常生活中,其重點在於選擇反應行為的過程而非結果,教導兒童如何一步一步地解決問題,同時結合行為與認知方法,教導兒童找出有效的解決方法(Kazdin,1988)。CBT 的目的在於提供有效方式以達到兒童治療的主要目標:1.降低不合宜且過高頻率出現的行為(如攻擊、過動與衝動);2.促進適應性行為的發展與表現(社交技巧、自我評估);3.移除干擾兒童的焦慮(如考試焦慮、社交活動恐懼);4.促進發展過程順遂(自我控制提升、自信訓練、消除幼稚行為等)。
認知行為治療在 ADHD的運用
由於ADHD患童缺乏刺激控制,因此針對其治療之首要重點則在於建立一秩序性、建構良好之環境,以降低對兒童引發過度活動及衝動的行為。Prins(1994)指出ADHD的兒童比起其他一般兒童更需要提醒、線索及增強,以幫助其行為表現適當。從認知行為的觀點,Kendall(1995)認為ADHD患童所缺乏的是訊息處理能力。他們不會去注意並處理社會線索及訊息,不會考慮到情境及對行為做計劃。因此CBT的目的著重於提供ADHD患童更多自我控制(self-control)與策略,以幫助其對自身行為的管理及對情境問題之因應(Kendall, 1993)。事實上CBT對ADHD的最終治療目的是增加患童自身的能力,以期能在未來生活中面對因應面對不同情境與問題,而這些是患童不能自己學到及藥物所不能給予的,唯有透過技巧教導的方式能獲得。CBT治療通常由專業的治療者針對父母(Brawsell & Bollmquist, 1991;Koning et al., 1993a, 1993b;Petersen, 1995)或與兒童(Camp & Bash, 1981;Kendall, 1992;Lauth & Scholttke,1995)同時進行訓練。
對於 ADHD患童的CBT 治療重點多為『停-想-做(Stop! Think and do!)』訓練,與『大聲想(Think Aloud)』訓練(Camp & Bash, 1981)。治療通常由治療者針對父母或與兒童同時進行訓練。Think Aloud 包含了四個步驟(Meichenbaum, 1977):
1. 什麼問題?(問題澄清)
2. 有什麼計劃或方法?(針對問題提出一般性可行之策略)
3. 我有執行方法嗎?(在執行方法時自我監控與自我指導)
4. 我做的如何?(針對執行過程與結果做自我評估)
這些步驟首先由成人示範,利用語言表達的方式陳述面對問題情境時的想法與作為,大聲地自我監控及自我指導。教導兒童邏輯性的面對處理任務及問題,利用認知模仿技巧,讓成人示範的方式來教導患童利用自我指導語言(self-guiding verbalization)去處理問題,循序漸進地從大聲說出、到小聲說出、最後成為內在語言。首先是教導兒童『停、看、聽!』來處理學校的作業問題與社交問題等。以理解問題情境;其次是教導兒童考慮可能的解決方式;最後則是去執行所選擇的解決方式,在最後的步驟中也加入對執行結果的評估。由於ADHD 的症狀特徵會在不同的環境中表現出多重的問題(如家庭或學校),因此在CBT 的治療設計中,內容上多會涵蓋兒童的日常生活情境,以求治療的效果能夠廣泛發揮。
除此之外,認知行為治療常用的策略還包括下列兩種主要形式:
(一)自我調整策略
自我控制訓練是認知行為治療中最常實施的訓練方式。主要教導兒童透過內在語言控制自己的行為,最重要的技術是自我對話( self-vocalization )。透過自我對話的技術,引導自己的行為,進而達到自我控制、自我調整( self-regulation )的目的。常見的策略有:
1.口語註腳(oral footnote)策略:當指導者交付工作或作業時,教導ADHD兒童複誦工作,促使有效的連結聲音與口語兩種感官徑路(王明雯,2003)。
2.學習適應行為(on-task)的自我引導,教導的步驟與句型範例如下:
(1)形成問句:這一節是什麼課?
(2)回答問題:這一節是國語課。
(3)引導自己進行工作:我要把國語課本拿出來。
(4)給予自己增強:我做到了,真棒!
3.四項提示詞程序法:基本步驟為「停、聽、看、想」,常用於衝動或過動行為的抑制與自我調整。
(二)自我管理策略
自我管理與自我教導步驟有許多共通性,指導者有系統的教導以下的步驟:自我記錄、自我評量、自我增強、自我教導,並明確的示範,並要提供足夠的練習(王明雯,林坤燦,1993;施靜懿,1997)。
另外,還有許多運用上述認知行為策略,針對ADHD 兒童適應問題設計的訓練課程,例如:社交技巧訓練課程(李姿瑩,2006;洪儷瑜,2002;鄭惠霙,1997)、問題解決訓練課程、專注力訓練課程,在研究及臨床教學上都有一定的成效。